[8] VAN STRALEN R.; VAN HELLEMONDT G.; RAMRATTAN N.; DE VISSER E.; DE KLEUVER M.; 2013: Can a Triple Pelvic Osteotomy for Adult Symptomatic Hip Dysplasia Provide Relief of Symptoms for 25 Years?; Clinical Orthopaedics and Related Research® volume 471, pages584–590 (2013)
Die Hüftdysplasie ist eine der häufigsten Fehlstellungen am Hüftgelenk. Die Diagnose wird häufig verwechselt mit Hüftimpingement, GTPS oder Glutealer Tendiopathie. Die Symptomatik ist ähnlich, jedoch sollte das Krankheitsbild klar abgegrenzt werden, um eine geeignete Therapie einleiten zu können. Im Folgenden wird die Diagnose Hüftdysplasie genauer erläutert, um ein klares Verständnis der Diagnose zu erlangen.
Inhalt
Was ist eine Hüftdysplasie?
Unter Hüftdysplasie versteht man eine Sammelbezeichnung aus fehlerhaften Stellungen und Verknöcherungen des Hüftgelenks in früher Kindheit. Die meisten Hüftdysplasien sind angeboren. Sie treten bei Mädchen deutlich häufiger auf als bei Jungen. Die Hüftdysplasie bleibt unbehandelt oft komplett symptomfrei. Im Erwachsenenalter treten dann häufig die ersten Beschwerden auf.
Anders als beim Pincer Impingement, bei der die Hüftpfanne den Oberschenkelkopf zu stark umschließt, ist bei einer Hüftdysplasie die Überdachung der Hüftpfanne über dem Oberschenkelknochen zu schwach ausgeprägt. Aufgrund der mangelhaften Überdachung kommt es zu einer Instabilität des Gelenks. Im schlimmsten Fall springt der Hüftkopf aus der Hüftpfanne (Hüftluxation).
Bei einem Neugeborenen besteht das Hüftgelenk noch aus Knorpelgewebe. Mit fortschreitender Entwicklung des Kindes wird die Knorpelsubstanz sukzessive durch Knochengewebe ersetzt (Ossifikation). Dieser Austausch geschieht sowohl in der Hüftpfanne (Acetabulum) als auch im Kopf des Oberschenkelknochens (Femur).
Während des Entwicklungsprozesses ist es sehr wichtig, die richtige Stellung zwischen Hüftkopf und Hüftpfanne sicherzustellen, um eine regelmäßige Verknöcherung zu gewährleisten. Geschieht dies nicht, kann dies zu einer unregelmäßigen Ossifikation der Fehlstellung führen.
Eine angeborene Hüftdysplasie wird in der Regel in den ersten Voruntersuchungen des Neugeborenen festgestellt. Hierfür dient ein Ultraschallgerät zur Untersuchung des Hüftgelenks.
Wird eine Hüftdysplasie erkannt, muss frühzeitig interveniert werden, um spätere Folgen im Erwachsenenalter zu vermeiden. Dazu zählen
- das breite Wickeln des Kindes,
- oder das Wickeln mit einer Spreizwindel.
In schlimmeren Fällen kann eine Schiene oder Bandage Abhilfe schaffen.
Wird die Hüftdysplasie früh genug erkannt, können in der Regel durch die oben beschriebenen Interventionen spätere Folgen im Erwachsenenalter erfolgreich vermieden werden.
Schweregrade der Hüftdysplasie
Die Hüftdysplasie wird in unterschiedliche Schweregrade klassifiziert, um eine entsprechende Behandlung einzuleiten. Diese werden im Folgenden näher erläutert.
Typ I: Normal entwickelte und ausgereifte Hüfte
Beim Typ I, der normal entwickelten Hüfte (ohne Dysplasie) ist keine Therapie notwendig.
Typ II: Reifungsverzögerung der Hüfte (Dysplasie)
Die Hüftpfanne ist noch schwach ausgebildet, was eine unzureichende Überdachung des Oberschenkelkopfes zur Folge hat. Diese kann jedoch im Laufe der Entwicklung noch nachreifen. Um eine spätere Fehlstellung zu meiden, ist ein breites Wickeln oder die Anwendung einer Spreizwindel in diesem Stadium unabdingbar. Dadurch kann die Hüfte in einer zentrierten Stellung ausgeglichen nachreifen.
Typ III: Dezentrierte Hüftgelenke (Dysplasie mit Fehlstellung)
Hier befindet sich der Oberschenkelknochen zwar noch im Gelenk, dieser ist jedoch nicht mehr zentriert ausgerichtet. Durch diese sogenannte Hüftsubluxation ist das Risiko hoch, dass die Fehlstellung der Hüfte im Laufe der Entwicklung zu einer unregelmäßigen Verknöcherung und damit zu Abnutzungserscheinungen im Gelenk führen kann. Um einen Schaden der Hüfte zu meiden, sollte möglichst schnell mit einer geeigneten Therapie interveniert werden.
Typ IV: Vollständige Hüftluxation (schwere Dysplasie mit starker Fehlstellung)
Bei diesem Typ liegt der Hüftkopf nicht mehr im Gelenk. Er rutscht über die Gelenkpfanne, was eine vollständige Hüftverrenkung (Hüftluxation) zur Folge hat. Dies führt zu einer starken Instabilität des Gelenks. Mit dem sogenannten Ortolani-Test kann schnell festgestellt werden, ob eine entsprechende Problematik vorliegt. Durch eine mechanische Bewegung des Oberschenkels wird dieser mit einem Klickgeräusch wieder in die Hüftpfanne bewegt. Der Test ist durch das Klickgeräusch und damit dem Einrenken des vorher (sub)luxierten Oberschenkels als positiv zu werten.
Um spätere Folgen im Erwachsenenalter zu meiden sollte eine entsprechende Therapie schnellstmöglich eingeleitet werden.
Hüftdysplasie im Erwachsenenalter
Die Hüftdysplasie ist angeboren und heilt in der Regel bei geeigneter Therapie über die Zeit aus. Wurde diese jedoch in jungen Jahren nicht ausreichend behandelt, kann es zu Spätfolgen im Erwachsenenalter kommen. Aber auch durch Unfälle kann eine sekundäre Hüftdysplasie bei Erwachsenen entstehen.
Typische Symptome einer Hüftdysplasie
Zu den gängigen Symptomen einer Hüftdysplasie zählen
- Schmerzen bei endgradigen Bewegungen,
- ungleiche Gesäßfalten,
- eine instabile Hüfte vor allem beim Gehen/Laufen,
- eine Beinlängendifferenz,
- und häufig eine gute Beweglichkeit im Hüftgelenk bei externer und interner Rotation (aufgrund mangelnder Überdachung ist anatomisch gesehen mehr Bewegungsspielraum möglich).
Spätfolgen der Hüftdysplasie im Erwachsenenalter
Bleibt eine Hüftdysplasie im Kindesalter unbemerkt bzw. unbehandelt kann es zu Spätfolgen in einem späteren Lebensabschnitt führen. Eine häufige Folgeerscheinung im Erwachsenenalter ist die Hüftarthrose. Durch die ungenügende Überdachung des Oberschenkelkopfes und der damit einhergehenden Dezentrierung des Hüftkopfes im Acetabulum kommt es zu Instabilität im Hüftgelenk und damit zu einer Verschiebung der Belastungszone.
Mit folgender mathematischen Formel lässt sich das Phänomen einfach erklären. Je kleiner die tragende Fläche (Hüftpfanne) im Nenner ist, desto größer der Wert der Gleichung und damit umso stärker der entstehende Belastungsdruck auf das Gelenk.
Durch den verstärkten Druck kann es zu Verschleißerscheinungen durch Knorpelabrieb an der Hüftpfanne (Hüftarthrose) kommen.
Wie bei einem Hüftimpingement auch, kann es aufgrund der fehlenden Stabilität des Gelenks im Rahmen einer Hüftdysplasie zu kompensatorischen Bewegungen führen. Dies hat häufig folgende Begleiterscheinungen zur Folge. Dazu zählen
- Beckenschiefstand,
- Beinlängendifferenz,
- Skoliose,
- Schulterschiefstand,
- abstehende Schulterblätter,
- Knieschmerzen,
- Degeneration der Wirbelsäule (Bandscheibenvorfall)
- und Beschwerden im Sprunggelenk.
Zudem zählt dem dem Alter auch die Hüftdysplasie zu einem der Hauptrisikofaktoren für Osteoarthritis [1][2].
Prävalenz und Risikofaktoren
Zu den Risikofaktoren einer Hüftdysplasie gehören [3]
- eine positive Familienanamnese (jemand in der Familie ist von einer Hüftdysplasie betroffen),
- das weibliche Geschlecht,
- kaukasische Herkunft,
- schlaffe Bänder,
- Störungen im Kollagen- und Östrogenstoffwechsel
- und schwangerschaftsbedingte Beckeninstabilität.
Wie wird eine Hüftdysplasie diagnostiziert?
Eine Hüftdysplasie wird primär durch bildgebende Verfahren diagnostiziert. Dabei werden MRT Bilder der Hüfte angefertigt und anschließend werden bestimmte Winkel vermessen.
LCEA-Winkel
Der lateral center-edge angle (LCEA) besteht aus einer Linie ausgehend von der Mitte des Femurkopfes gerade nach oben (Linie 1) und einer weiteren von der Mitte des Femurkopfes entspringend zum lateralen Rand der Hüfte (Linie 2).
Er ist ein Maß dafür, wie stark der Oberschenkelkopf von der Außenseite des Acetabulums überdacht ist.
LCEA Winkel [4]
25°<LCEA<39°
LCEA <20°
Ein LCEA-Winkel von <20 ° deutet auf eine Hüftdysplasie (DDH) hin. Liegt der Winkel zwischen 20° und 25° geht man von einer Borderline Hüftdysplasie aus. Der Bereich liegt also an der Grenze zu einer vollständigen Hüftdysplasie. Ein kleiner LCEA Winkel spiegelt also eine mangelnde Ausprägung der Hüftpfanne wider.
LCEA>39°
Ist der Winkel größer, wird der Hüftkopf zu stark von der Hüftpfanne überdacht. Man spricht dann auch von einem Pincer Impingement.
Unterschiedliche LCEA-Winkel [5]
ACEA-Winkel
Der ACEA-Winkel (Anterior center-edge angle) beschreibt die vordere Überdachung des Oberschenkelknochens [6]. Er ist der Winkel, der aus einer Linie von der Mitte des Femurkopfes gerade nach oben und einer anderen Linie von der Mitte des Femurkopfes zum vorderen Teil der Hüftpfanne führt.
- Ein ACEA-Winkel zwischen 20° und 45° gilt als normal.
- Ist der Winkel kleiner als 20°, ist von einer Hüftdysplasie auszugehen.
Tönnis-Winkel
Der Tönnis-Winkel repräsentiert die gewichtstragende Oberfläche der Hüftpfanne und ihre Neigung.
- Ein Winkel zwischen 0 und 10° gilt als normal
- Beträgt der Winkel > 10° kann auf eine Hüftdysplasie und strukturelle Instabilität geschlossen werden.
Operative Behandlung der Hüftdysplasie im Erwachsenenalter
Das Behandlungsziel einer Operation ist ein möglichst frühes stabiles, kongruentes und konzentrisches Hüftgelenk, wodurch die Entwicklung einer degenerativen Arthrose der Hüfte verhindert oder hinausgezögert werden kann. Die Hüftdysplasie beim Erwachsenen wird in der Regel durch die sogenannte dreifache Beckenosteotomie behandelt. Dabei handelt es sich um ein operatives Verfahren bei dem der Operateur alle 3 Elemente des Beckens ), welche die Hüftpfanne bilden, durchtrennt(siehe schwarze Striche Abbildung). Dazu zählen das Sitzbein, das Darmbein und das Schambein. Anschließend werden die Elemente in einer etwas abgeänderten, biomechanisch günstigeren Ausrichtung zum Hüftkopf verschraubt.
Triple Osteotomie nach Tönnis
Wie oben beschrieben, ist bei einer Hüftdysplasie der Oberschenkelknochen unzureichend von der Hüftpfanne überdacht. Ziel der Triple-Osteotomie ist es also, die Hüftpfanne in allen Ebenen so zu drehen und zu schwenken, dass der Hüftkopf wieder nahezu vollständig von dem Acetabulum überdacht wird.
Wie nachhaltig ist der Eingriff?
Dieser Frage wurde bereits in einer Studie [8] nachgegangen. Dabei wurde überprüft, ob eine Triple Osteotomie bei einem Erwachsenen die Symptome für 25 Jahre lindern kann. Die Studie kam zu folgenden Ergebnissen:
- Die Triple Osteotomie führte bei jungen Erwachsenen zu einer erheblichen Schmerzlinderung und einer Wiederherstellung der Gelenkfunktion.
- Jedoch verschlechterte sich die Symptomatik mit der Zeit, da die Probanden später Arthrose entwickelten.
- Zudem sind viele Patienten (32 % der Testprobanden) später auf eine Hüftprotese angewiesen.
Kann eine Hüftdysplasie durch konservative Methoden behandelt werden?
Wie oben beschrieben sind die Heilungschancen ohne Operation im Kindesalter sehr hoch. Wird das Gelenk während des Reifeprozesses in der korrekten Stellung gehalten (z.B. durch eine Spreizwindel) kann die Hüftpfanne regelmäßig verknöchern. Eine ausreichende, regelmäßige Überdachung wird also während des Entwicklungsprozesses gesichert.
Im Erwachsenenalter ist das Gelenk bereits verknöchert. Hier kann also nur noch ein nachträglicher operativer Eingriff eine ausreichende Überdachung wiederherstellen. Dies geschieht wie oben beschrieben durch eine Neuausrichtung der Hüftpfanne durch eine Triple Osteotomie. Jedoch gilt auch hier kritisch zu hinterfragen, ob die Hüftdysplasie wirklich Ursache für die Symptome ist.
In einer Studie nach Chul-Ho et al. [9] wurden die Hüften von insgesamt 200 symptomfreier Testpersonen (18-50 Jahre alt) genauer untersucht. Die insgesamt 400 Hüften wurden mit Röntgenstrahlen durchleuchtet und anschließend ausgewertet. Es wurden bestimmte Winkel vermessen, welche die acetabuläre Überdachung (LCE Winkel und Tönnis-Winkel) und die mechanische Belastung (Sharp Winkel) beschreiben. Die Wissenschaftler konnten daraus folgende Ergebnisse ermitteln:
Je nach untersuchten Parameter konnte bei 12,8 %- 15 % der symptomfreien Studienteilnehmer eine dysplastische Hüfte gefunden werden. Dabei waren weibliche Probandinnen stärker Betroffen.
Die Hüftdysplasie muss also nicht automatisch die Ursache deiner Beschwerden sein. Vor allem Schmerzen werden multifaktoriell beeinflusst (Bewegung, psychische Verfassung, Ernährungsstand etc.). Eine Operation gilt es von Fall zu Fall abzuwägen.
Die Hüftdysplasie ist vor allem durch eine mangelnde Stabilität des Hüftgelenks gekennzeichnet. Ob mit oder ohne einer Operation können Betroffene von einer Kräftigung der umliegenden Muskeln der Hüfte profitieren, da diese die Hüfte stabilisieren können was somit zu einer funktionalen Hüftbewegung beiträgt.
Wie unterscheidet sich eine Hüftdysplasie von einem Hüftimpingement?
Die Symptome einer Hüftdysplasie ähneln sich denen eines Hüftimpingements. Jedoch gibt es ein paar Unterschiede.
Während sich die Schmerzen bei einer Hüftdysplasie überwiegend beim Gehen/Laufen bemerkbar machen, spüren Betroffene eines Hüftimpingements die Symptome häufig im Sitzen. Was bei einem Pincer Impingement zu viel an Überdachung des Oberschenkelkopfes ist, ist bei einer Hüftdysplasie zu wenig vorhanden. Deshalb ist bei einer Hüftdysplasie - anatomisch gesehen - der Bewegungsspielraum sogar größer als bei einer normalen Hüfte. Jedoch fehlt es hier vor allem an Stabilität des Gelenks.
Jedoch zeigt die Studienlage [10], dass eine dysplastische Hüfte vermutlich auch Einfluss auf die Entwicklung eines Cam Impingements haben kann. So konnte ein starker Zusammenhang des CE-Winkels (Messwert, wie gut der Oberschenkelknochen durch das Pfannendach umfasst wird) und der Ausbildung eines Cam Impingements gefunden werden. Vereinfacht gesagt: Je stärker die Hüftdysplasie ausgeprägt ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit der Ausbildung eines zusätzlichen Cam Impingement. Diese Befunde machen durchaus Sinn. Da es durch eine instabile Hüfte im Rahmen einer Hüftdysplasie zu verstärkten Druck innerhalb des Hüftgelenks kommt, ist eine "Antwort" des Knochens auf den Stress durch eine Knochenwucherung (Ossifikation) und damit zu einer Vergrößerung des Oberschenkelkopfes wahrscheinlich.
Literatur
[1] GALA L.; CLOHISY J.; BEAULÉ P.; 2016: Hip Dysplasia in the Young Adult; The Journal of Bone and Joint Surgery: January 6, 2016 - Volume 98 - Issue 1 - p 63-73
[2] JACOBSEN S.; SONNE-HOLM S.; 2005: Hip dysplasia: a significant risk factor for the development of hip osteoarthritis. A cross-sectional survey; Rheumatology, Volume 44, Issue 2, February 2005, Pages 211–218
[3] LODER R.; SKIPELJA E.; 2011: The Epidemiology and Demographics of Hip Dysplasia; Volume 2011, Article ID 238607, 46 pages
[4] HOOPER P.; OAK S.R.; LYNCH T.S.; IBRAHIM G.; 2016: Adolescent Femoroacetabular Impingement: Gender Differences in Hip Morphology; August 2016; Arthroscopy The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 32(12)
[5] WONG T. Y.; JESSE M. K.; JENSEN A.; KRAEUTLER M.J.; 2018: Upsloping lateral sourcil: a radiographic finding of hip instability; December 2018Journal of Hip Preservation Surgery 5(4)
[6] ZHANG D.; PAN X.; ZHANG H.; LUO D.; CHENG H.; XIAO K.; 2020: The lateral center-edge angle as radiographic selection criteria for periacetabular osteotomy for developmental dysplasia of the hip in patients aged above 13 years; BMC Musculoskeletal Disorders volume 21, Article number: 493
[7] RATHJEN K.E.; TICE A.D.W.; 2018: Tönnis Triple Pelvic Osteotomy; 24. März 2018; Pediatric Pelvic and Proximal Femoral Osteotomies pp 55–61
[9] CHUL-HO K.; JAE I.P.; DONG J.S.; SOO H. O.; MI Y. J.; PIL W. Y.; 2019: Prevalence of radiologic acetabular dysplasia in asymptomatic Asian volunteers; Journal of Hip Preservation Surgery, Volume 6, Issue 1, January 2019, Pages 55–59
[10] HEIMER C.; WU C.H.; PERKA C.; HARDT S.; FRIEDEMANN G.; WINKLER T.; BÄCKER H.; 2022: The Impact of Hip Dysplasia on CAM Impingement; J. Pers. Med. 2022, 12(7), 1129