Hüftimpingement – Ein Knochenproblem?

Die Diagnose Hüftimpingement ist noch immer schlecht erforscht. Viele Physiotherapeuten sind ratlos, wie sie ein femoroacetabuläres Impingement ordnungsgemäß behandeln sollen. Ärzte wissen (scheinbar) genau, wo das Problem liegt. Nach Begutachtung der MRT Bilder des Patienten und einem Provokationstest ist für den Arzt die Sache längst klar. Es liegt eine Deformation der Knochen (Cam- und/oder Pincertyp) vor. Womöglich ist auch noch das Labrum beschädigt. Er wird dir raten, dich einer Hüftarthroskopie zu unterziehen, um etwas "von der Norm abweichenden Knochenmasse" mit einer Fräse abzutragen und so wieder mehr Spiel im Gelenk zu schaffen, um einer fortschreitenden Degeneration bis hin zur Arthrose entgegenzuwirken.

Dabei ist längst nicht geklärt, ob wirklich eine fehlerhafte Knochenform für den Engpass im Hüftgelenk verantwortlich ist. In diesem Beitrag, wird diese Hypothese kritisch hinterfragt. Es werden wissenschaftliche Studien offen gelegt, welche gegen diese Theorie sprechen. Anschließend wird das Problem aus einer anderen Perspektive interpretiert.

Evidenz spricht gegen Knochentheorie

Sind deine Knochen wirklich Schuld an den Schmerzen und Bewegungseinschränkungen?

Bevor die Diagnose FAI gestellt wird, leidet der Patient in der Regel bereits unter Hüftschmerzen und Bewegungseinschränkungen. Irgendwann geht dieser zum Arzt. Nach einer aufwendigen Diagnostik (MRT & Provokationstest), erhält der Patient die Diagnose femoroacetabulräres Impingement. Die MRT Bilder zeigen eine veränderte Form der Hüftknochen. Für den Arzt ist sofort klar: Diese Knochenform ist verantwortlich für die Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im Gelenk. Eventuell sind noch eine Schädigung der Gelenklippe (Labrumläsion), Osteophyten oder Zysten dafür ursächlich.

Die Evidenz spricht gegen diese Theorie. Wie findet man am besten heraus, ob die Knochenform wirklich Ursache der Symptome ist? Man sieht sich die Hüften von symptomfreien Individuen an und überprüft, ob diese vielleicht auch eine "abnormale" Hüftmorphologie aufweisen. Dieser Frage wurde in zahlreichen Studien nachgegangen, um das "Mysterium" Hüftimpingement besser verstehen zu können.

In einer Metanalyse nach Frank et al. [1] wurden die Hüften von 2114 symtomfreien Patienten untersucht.

• Dabei wurde bei 37% aller Patienten eine Cam Deformität gefunden. 
• Eine Pincer- Morphologie konnte sogar bei 67% aller symtomfreier Studienteilnehmer entdeckt werden. 
• Bei 68,1% aller Hüften wurde zudem eine Labrumläsion entdeckt.

Die Wissenschaftler haben daraus folgende Schlüsse gezogen:

"FAI morphologic features and labral injuries are common in asymptomatic patients. "

Deutsch: Die morphologischen Eigenschaften eines femoroacetabulären Impingements sowie Labrumläsionen sind weit verbreitet in symtomfreien Patienten.

Es gibt mehr:

In einer Studie nach Chakraverty et al. [2] wurden 50 symtomfreie junge Patienten(20-40 Jahre) mithilfe einer Computertomographie untersucht.

Das Ergebnis:

• bei 66% aller Patienten wurde mindestens eine typische FAI Struktur gefunden
• 29 % hatten mehr als eine typische Knochenmorphologie
• bei 7 Patienten waren die FAI Eigenschaften an beiden Hüftgelenken zu sehen
• Bei 22 % konnte eine Mischform aus Cam- und Pincer-Typ gefunden werden

Eine weitere Publikation nach Kang et al. [3] bestätigt dies. Dabei wurden 50 symptomfreie Patienten (100 Hüften) mit einer Computertomographie vermessen.

Das Ergebnis:

• 39% aller 100 Hüften wiesen mindestens eine FAI Charakteristik auf
• Die Mehrheit davon hatte die spezifische Knochenmorphologie an beiden Hüften

Auch hier: bei 39 % aller Hüften wurde ein femoroacetabuläres Impingement gefunden, obwohl die Testprobanden keinerlei Symptome zeigten.

Du glaubst noch immer, dass es sich um ein Problem der Knochen handelt?

Es geht weiter.

In einer Studie nach Jung et al. [4] wurden 419 zufällig ausgewählte Patienten mithilfe einer CT auf eine fehlerhafte Knochenform untersucht. Dabei wurden die α-Winkel der generierten Bilder aller Hüftgelenke vermessen.

Der α-Winkel ist eine Messgröße die darüber Aufschluss gibt, ob es sich um eine Cam-Deformität handelt. Beträgt dieser Winkel einen Wert von >50° wird von einem Cam Impingement ausgegangen.

Was kam heraus?

• unter 215 männlichen Hüften (108 Patienten) betrug der Durchschnitt des α-Winkels 59,12 ° (37,75°-103,50°)
• davon wurden 30 Hüften (13,95%) als pathologisch, 32 Hüften (14,88%) als Grenzbereich und 153 Hüften (71,16 %) als normal definiert
• unter 540 weiblichen Hüften (272 Patienten) wurde ein durchschnittlicher α-Winkel von 45,47° (34,75°-87°) ermittelt.
• davon wurden 30 Hüften (5,56 %) als pathologisch, 33  Hüften (6,11 %) als Grenzbereich und 477 Hüften (88,33 %) als normal klassifiziert.

Häufig wird argumentiert, dass ein unbehandeltes femoroacetabuläres Impingement im Alter Komplikationen zur Folge haben kann. Dies leitet uns zu der Frage, ob auch im höhreren Alter die typischen FAI Knochenformen zu Beschwerden führen.

Führen "Knochendeformationen" eines Hüftimpingements im höheren Alter zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen?

Kurz gesagt: Nein. Auch im höheren Alter scheinen die typischen FAI Knochenmorphologien zu keinerlei Beschwerden zu führen.

In einer Studie nach Nardo et al. [5] wurden 4140 Patienten untersucht. Das Durchschnittsalter lag bei 77 Jahren.

Die Wissenschaftler zogen folgende Rückschlüsse:

"FAI is common in older men and represents more of an anatomic variant rather than a symptomatic disease."

In einer weiteren Publikation nach Anderson et al. [6]  wurden die Knochenformen gesunder älterer Athleten angeschaut. Auch hier konnte bei 83 % (898 von 1081) eine FAI Knochenmorphologie bestätigt werden.

Die Schlussfolgerung lautete wie folgt:

"Radiographic findings consistent with FAI in these senior athletes were common and were not associated with the presence of OA."

Deutsch: Die Ergebnisse zeigen, dass die FAI Knochenstrukturen bei älteren Athleten weit verbreitet sind und in keiner Verbindung zu Osteoarthritis stehen.

Persönliche Erfahrung spricht gegen eine pathologische Knochenform

Auch bei mir wurde ein femoroacetabuläres Impingement diagnostiziert. Es handelte sich um eine Mischung aus CAM- und Pincer- Impingement. Mir wurde von mehreren Ärzten erklärt, dass das ein Problem der Knochen und nur durch eine Hüftarthroskopie und damit dem Abschleifen der "pathologischen Knochenform" zu behandeln sei. Es wurde argumentiert, dass der Engpass nicht mit konservativen Methoden aufgelöst werden kann.

Wo stehe ich heute?

Ich habe mich letztlich gegen eine OP entschieden und ich bereue es nicht. Das Impingement konnte ich durchaus mit konservativen Methoden auflösen. Dafür war jedoch sehr viel Recherche, Arbeit und Ausprobieren nötig. Es hat mich Jahre gekostet. Jedoch hat der eigentliche Heilungsprozess nicht allzu lange gedauert. Viel zeitintensiver war es, die Hintergründe zu verstehen und ein System zu entwickeln, das mich letztlich zum langfristigen Erfolg geführt hat. Wenn die Ursache erstmal klar ist, geht es meist ziemlich schnell.

Die Tatsache, dass bei mir niemals etwas an der scheinbar pathologischen Knochenmorphologie abgeschliffen wurde und ich heute schmerzfrei und ohne Bewegungseinschränkungen bin, bestätigt die oben angeführte wissenschaftliche Beweislast. Zudem fiel laut MRT Bildern die typische Cam- und Pincer- Knochenmorphologie an der rechten Hüfte viel stärker aus. Die linke Hüfte war jedoch das Gelenk, an dem ich die meisten Schmerzen und Bewegungseinschränkungen verspürte.

Handelt es sich bei mir um einen Einzelfall?

Auch hier zeigt die Erfahrung, dass es sich bei mir nicht um einen Einzelfall handelt. Ich konnte bereits sehr vielen Anderen mit der Diagnose dabei helfen, wieder eine gesunde Hüfte ohne Schmerzen und Bewegungseinschränkungen zurückzugewinnen. Darunter waren auch viele Personen, die bereits eine oder mehrere Operationen hinter sich hatten, welche jedoch nicht zu einer Besserung der Symptomatik geführt hat. 

Dies leitet uns zu der Frage, ob eine Operation und damit ein Abschleifen der typischen Knochenmorphologie eines femoroacetabulären Impingements zu einer tatsächlichen Besserung der Symptomatik führt.

Führt eine Operation (Abschleifen der Knochen) zur Verbesserung der Beschwerden?

Aber mein Labrum ist beschädigt. Könnte dies nicht der Grund für die Beschwerden sein?

Fazit

Wie oben beschrieben, spricht die wissenschaftliche Evidenz dagegen, dass eine pathologische Knochenmorphologie verantwortlich für die Hüftbeschwerden ist. Zudem kann dies durch meine eigene Erfahrung und der Erfahrung zahlreicher Klienten bestätigt werden. Auch im höheren Alter scheinen diese Knochenformen keine Beschwerden zu verursachen. Ferner scheint eine Operation nicht zu einer vollständigen Genesung zu führen. Es wird zwangsweise mehr Spiel im Gelenk durch ein Abschleifen der Knochen geschaffen. Die eigentliche Ursache (fehlerhaftes Muskelzusammenspiel) wird jedoch außer Acht gelassen und so bleiben die Beschwerden meist bestehen. Aus einer OP werden dann häufig Folgeoperationen. 

Eine Operation - ob minimalinvasiv oder nicht - bleibt eine Verletzung des menschlichen Körpers die zu irreversiblen Schäden führen kann. Es bleibt also abzuwägen, ob ein operativer Eingriff wirklich durchgeführt werden soll und ob dieser wirklich zu einer Besserung führt. Das fehlerhafte Muskelzusammenspiel kann sowohl vor als nach einer Operation noch korrigiert werden. 

Literatur